武汉工程大学剧毒（易制毒、易制爆）化学品购置申请表
编号 填表时间：
| 化学品名称 |
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规 格 |
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| 申请人姓名 |
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数 量 |
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| 所在单位 |
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使用场所 |
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| 所在实验室 |
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保管方式 |
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| 联系电话 |
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使用期限 |
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| 申购理由(主要用途、使用场所、操作规程等) |
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| 安全措施及废物处理程序 |
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| 实验室中心或课题组意见 |
签名（盖章）： 年 月 日 |
| 所在学院或单位意见 |
签名（盖章）： 年 月 日 |
| 国有资产与设备管理处意见 |
签名（盖章）： 年 月 日 |
| 保卫处意见 |
签名（盖章）： 年 月 日 |
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备注：本表及承诺书一式四份，用户、用户单位、保卫处、国有资产与设备管理处各执一份。
武汉工程大学剧毒（易制毒、易制爆）化学品安全使用承诺书
我单位（本人）保证严格执行《武汉工程大学实验室危险化学品管理办法》。并承诺如下：
1．申请购用的剧毒（易制毒、易制爆）化学品（ ）用于合法用途，在任何情况下不用于制造毒品，不挪作它用，不私自转让给其他单位或个人。
2．学院将加强管理，落实专人负责，严格实行双人收发、双人记帐、双人双锁、双人运输、双人使用的“五双”制度。
3．使用人严格按要求做好采购、使用、保管及无害化处理的相关记录，自觉接受监督检查。
4．保证不将废弃化学试剂及空容器乱丢、乱倒、乱放，不倒入水池用水冲洗。
5．剧毒化学品按照操作程序进行中和或处理，保证废渣、废液、废气等无毒排放。
6．如有违反上述承诺，致使剧毒（易制毒）化学品流入非法渠道，我单位（本人）自愿接受相应责任和处罚。
申请购用人（签名）：
申购学院或单位安全责任人（签名）：
（申购学院或单位印章）
年 月 日
易制毒化学品合法使用证明
本单位因 （填写用途）
需要用到易制毒化学品：
预计年涉及量：
本次供货单位：
本次预计购买数量：
当前化学品剩余数量：
本单位保证易制毒化学品只用于合法使用、生产、经营，在任何情况下不用于制造毒品，不挪作他用，不私自转让给其他单位或个人，并自觉加强易制毒化学品管理，落实出入库登记制度，自觉接受监督检查。如有违反上述承诺，致使易制毒化学品流入非法渠道，我单位（个人）自愿接受相应处罚。
特此证明。
单位名称（签章）：
签订日期：
